{"id":4,"date":"2017-09-15T10:33:50","date_gmt":"2017-09-15T10:33:50","guid":{"rendered":"https:\/\/www.sofaklecks.ch\/blog\/?p=4"},"modified":"2018-11-29T08:05:31","modified_gmt":"2018-11-29T08:05:31","slug":"die-denkfehler-der-schulmedizinischen-forschungsmethodik","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.sofaklecks.ch\/blog\/?p=4","title":{"rendered":"Die Denkfehler der Schulmedizin"},"content":{"rendered":"

Dieser Blogbeitrag ist eine Replik auf einen Beitrag der Zeitschrift Spektrum:\u00a0Die Denkfehler der Hom\u00f6opathie<\/a>. W\u00e4hrend ich mit vielen Kritikpunkten einverstanden bin, m\u00f6chte ich die forschungsmethodischen Denkfehler der Schulmedizin aufzeigen.<\/p>\n

Wissenschaftler sind sich der meisten dieser „Denkfehler“, oder besser gesagt „Limitationen“ bewusst. Es schadet hingegen nicht, auch Volksvertretern, eifrigen Skeptikern, Eintscheidungstr\u00e4gern im Gesundheitswesen und Lobbyisten mal einige Probleme aufzuzeigen.<\/p>\n

RCT – der methodische Goldstandard<\/h2>\n

Der Goldstandard der klinischen Forschung ist die randomisiert kontrollierte Studie (Englisch: RCT, randomized clinical trial), bei der Patienten zuf\u00e4llig in die Interventionsgruppe oder die Kontrollgruppe (manchmal auch mehrere) zugewiesen werden und im besten Fall mehrfache Verblindung vorherrscht, das heisst Patient, Arzt und manchmal sogar Statistiker wissen nicht, wer in welcher Versuchsbedingung ist.<\/p>\n

Damit eine Behandlung \u00a0oder ein Medikament zugelassen wird, muss sie u.A. den Wirksamkeitsnachweis erbringen. Dieser wird im besten Fall durch RCTs erbracht, die einen signifikanten Unterschied in der Wirkung zwischen der Interventionsgruppe und der Kontrollgruppe aufzeigen. Die Kontrollgruppe besteht h\u00e4ufig aus einer Plazebo-Gruppe, die eine Scheinbehandlung bekommt.<\/p>\n

Dieses Vorgehen birgt einige Probleme, die im Folgenden erl\u00e4utert werden.<\/p>\n

Die Probleme des Goldstandards<\/h2>\n

Man muss sich bewusst sein, dass eine RCT eine k\u00fcnstliche Situation ist, die in der Gesundheitsversorgung so nicht vorkommt. Im Normalfall\u00a0weiss<\/em> ein Arzt welche Behandlung er anwendet.\u00a0<\/span>Ein Patient <\/span>weiss<\/em>, welche Behandlung er bekommt (Der Arzt muss ihn aufkl\u00e4ren).\u00a0<\/span>Ein Arzt entscheidet nicht<\/span> zuf\u00e4llig, <\/em>sondern wohl\u00fcberlegt und individuell.<\/span><\/p>\n

Wieso bestimmt dann die Wirksamkeit in einer k\u00fcnstlichen Situation<\/em> dar\u00fcber, was in der allt\u00e4glichen Situation<\/em>\u00a0zugelassen und empfohlen werden sollte?<\/p>\n

Der Grund ist, dass man in der k\u00fcnstlichen Situation diejenigen Effekte methodisch herausfiltern will, die nicht zur Behandlung geh\u00f6ren. Doch da beginnt bereits das Problem. Was geh\u00f6rt zur Behandlung?<\/p>\n

\"Unterteilung<\/a>
Graphik 1<\/figcaption><\/figure>\n

F\u00fcr die Pharmazie geh\u00f6rt nur der Wirkstoff der Pille zur Behandlung und der Rest wird zum Plazebo-Effekt und weiteren methodischen Effekten (Regression zur Mitte, Messfehler, etc.) erkl\u00e4rt. Die sogenannte spezifische Wirksamkeit (efficacy)<\/em><\/strong>\u00a0ist der Unterschied im Behandlungserfolg zwischen Interventionsgruppe und Plazebogruppe. Der Behandlungserfolg seinerseits (in der Graphik 1 die Y-Achse) ist der Unterschied in einem Gesundheitsindikator (z.B. Schmerzempfinden, Depressionswerte, Todesf\u00e4lle, etc.) zwischen Anfang und Ende der Behandlung. Der restliche Anteil des Behandlungserfolgs kann dank einer dritten Versuchsgruppe, die keine Behandlung bekommt (Warteliste), weiter aufgeteilt werden in den Plazebo-Anteil und den methodischen Anteil, den ich in der Graphik 1 „Heilung \u00fcber Zeit“ genannt habe.<\/p>\n

F\u00fcr die Hom\u00f6opathie geh\u00f6rt nun weit mehr als nur der Wirkstoff des Globulis zum Behandlungs-Effekt. Das verwundert nicht weiter, denn so m\u00fcssen wir zugeben, dass dieser inexistent ist. Hom\u00f6opathie kann in RCTs keine spezifische Wirksamkeit nachweisen. Sollte man deshalb von ihr abraten? Bringt sie keine Heilung? Ist die RCT f\u00fcr alle Behandlungsmethoden ein angemessenes Beurteilungsverfahren?<\/p>\n

Kommen wir zu den Denkfehlern des aktuellen Goldstandards.<\/p>\n

Die Idee, dass allein die spezifische Wirksamkeit als Wirksamkeitsnachweis dienen soll, scheint doch nur unter der Annahme legitim, dass sich der Allgemeine Heilungseffekt und seine Aufteilung in spezifische Wirksamkeit, Plazebo-Anteile und methodische Anteile aus der RCT auf den medizinischen Alltag \u00fcbertragen l\u00e4sst. Diese Annahmen werden im folgenden als Denkfehler aufgelistet.<\/p>\n

Der Plazebo-Effekt – ein ungebetener Gast<\/h2>\n

Denkfehler 1: Der Plazeboeffekt in verblindeten RCTs ist vergleichbar mit dem Plazeboeffekt im unverblindeten medizinischen Alltag<\/strong><\/p>\n

\"Durch<\/a>
Graphik 2<\/figcaption><\/figure>\n

In der Graphik 2 sehen wir die Ergebnisse einer fiktiven Studie, bei der verblindete und offene Versuchsgruppen gebildet wurden. In der verblindeten Situation gab es keinen signifikanten Unterschied zwischen Behandlung und Plazebo-Behandlung, hingegen in der offenen Situation schon. Wenn der Patient weiss, dass er ein magisches Globuli bekommt, dann kann sein Glaube daran Wirkung zeigen, ansonsten nicht. Ich hab dazu keine Studie, aber wenn der Leser mir wohlgesinnt ist, scheint dies plausibel.<\/p>\n

In der Forschung ist es bekannt, dass die Wirksamkeit in RCTs und dem Alltag unterschiedlich sein k\u00f6nnen. Im Englischen wird hier auch unterschieden zwischen effectiveness<\/em> (medizinischer Alltag) und efficacy<\/em> (klinische kontrolliert). Trotzdem herrscht die Idee vor, dass Verblindung zur Qualit\u00e4t beitr\u00e4gt und bei Entscheidungen im Gesundheitswesen mehr gewichtet werden sollten.<\/p>\n

Das Wirksamkeitsparadoxon<\/h2>\n

Die folgende Graphik zeigt das sogenannte Wirksamkeitsparadoxon (abgewandelt nach Walach, 2001<\/a>) und wird im folgenden erkl\u00e4rt:<\/p>\n

\"Eine<\/a>
Graphik 3<\/figcaption><\/figure>\n

In Graphik 3 zeigt sich bei Behandlung B ein signifikanter Unterschied zwischen Intervention und Plazebo-Gruppe. Sie ist also wirksam im Sinne des Wirksamkeitsnachweises. \u00a0Im Gegensatz dazu zeigt die Behandlung A scheinbar keine Wirksamkeit, da sie sich zu wenig von ihrer Plazebo-Version unterscheidet. Entsprechend w\u00fcrde man Behandlung A nicht zulassen, aber Behandlung B schon. \u00a0<\/span><\/p>\n

Denkfehler 2: Die spezifische Wirksamkeit ist das entscheidende Kriterium f\u00fcr eine Behandlungsempfehlung<\/strong><\/p>\n

Wenn wir aber den gesamten allgemeinen Heilungseffekt anschauen, dann sehen wir, dass es den Patienten aus der Behandlung A viel besser geht. Also m\u00fcsste doch Behandlung A empfohlen werden, obschon sie eine geringere spezifische Wirksamkeit hat.<\/p>\n

Denkfehler 3: Der Plazeboeffekt ist bei verschiedenen<\/em> Behandlungsmethoden gleich gross (anzunehmen).<\/strong><\/p>\n

Das Paradox ist dadurch entstanden, dass ich f\u00fcr Behandlung A einen viel gr\u00f6sseren Plazebo-Effekt angedacht habe, als bei der Behandlung B. Ein Gedanke, der eine der Annahmen aufzeigt, auf der die Legitimit\u00e4t des Plazebo-Vergleich basieren will: Dass der Plazebo-Effekt von verschiedenen Behandlungsmethoden vergleichbar gleich gross ist.\u00a0Das mag f\u00fcr simple pharmazeutische Behandlungsmethoden tats\u00e4chlich stimmen: Ob ich ein Diuretikum gegen hohen Blutdruck nehme oder einen Beta-Blocker, wird kaum einen Unterschied im Plazebo-Effekt machen, wenn beides weisse Pillen sind. Wenn hingegen die eine Behandlung ein mehrst\u00fcndiges Auswahl- und Herstellungsverfahren beinhaltet, w\u00e4hrend die andere aus einer simplen Rezeptausschreibung besteht, wird \u00a0der Plazebo-Effekt unterschiedlich sein. Doch wer vergleicht schon \u00c4pfel mit Birnen.<\/p>\n

Denkfehler 4: Der Plazeboeffekt ist bei der gleichen<\/em> Behandlungsmethode gleich gross (anzunehmen).<\/strong><\/p>\n

Aber selbst in der gleichen<\/em> Behandlungsmethode gibt es Unterschiede. Bei der pharmazeutischen Behandlungsmethode wirken z.b. \u00a0grosse und farbige Pillen besser als weisse Drag\u00e9es. Eine Einnahme \u00a04 mal am Tag wirkt besser als zwei mal am Tag. Teure Pillen besser als g\u00fcnstige. Pillen mit eingraviertem Markennahmen besser als blanke. Obschon man diese Einfl\u00fcsse kennt, wird das Plazebo-Potenzial von Farbe und Form von Pr\u00e4paraten nicht genutzt, um den Heilungseffekt zu verbessern<\/a>. Warum nicht? Liegt wom\u00f6glich der Fokus zu stark auf der spezifischen Wirksamkeit (f\u00fcr die Medikamentenzulassung) anstatt der Gesamtwirksamkeit (f\u00fcr das Patientenwohl)? Einen weniger verschw\u00f6rerischen Grund sehen wir im Folgenden Abschnitt:<\/p>\n

Denkfehler 5: Der spezifische Effekt <\/em>ist bei der gleichen Behandlungsmethode konstant (anzunehmen).<\/strong><\/p>\n

\"\"<\/a>
Graphik 4<\/figcaption><\/figure>\n

Es kommt noch dicker. Nicht nur der Plazebo-Effekt kann innerhalb der gleichen Behandlungsmethode unterschiedlich sein, sondern sogar die spezifische Wirksamkeit. Dies geht aus einer Studie hervor, bei der\u00a0die Wirksamkeit von Schmerzmitteln der letzten Jahrzehnte verglichen wurde<\/a>. Man stellte fest, dass der Plazebo-Anteil immer gr\u00f6sser wurde und der spezifische Effekt immer kleiner. Dies stellt die bisherige Annahme, dass spezifische und unspezifische Effekte sich additiv verhalten in Frage. Graphik 4 veranschaulicht das Problem als fiktive Studie. Die ersten zwei Balken zeigen das Ausmass der spezifischen Wirksamkeit und des Plazebo-Effekts einer Behandlung D. In einem zweiten Experiment wird versucht, den Plazebo-Effekt zu erh\u00f6hen, durch mehr Zuwendung, l\u00e4ngere Betreuung, etc. (dritter Balken). Zu erwarten w\u00e4re, dass er sich zur spezifischen Wirksamkeit hinzuaddiert (vierter Balken). Jedoch scheint es eher, dass er mit ihr konkurriert\u00a0<\/strong>(letzter Balken). Eine m\u00f6gliche Erkl\u00e4rung ist, dass „Placebo und Pharmakon am Ende um die gleichen Strukturen und Funktionen im Nervensystem konkurrieren“<\/a>.<\/p>\n

Dies w\u00e4re ein weiterer Grund, warum man den Plazebo-Effekt nicht boosten will. Die Pharmaindustrie w\u00fcrde sich ins eigene Knie schiessen. Wenn sich die beiden Effekte n\u00e4mlich nicht addieren, sondern konkurrieren, f\u00fchrt die Nutzbarmachung von Plazebo-Effekten zu einer Schm\u00e4lerung der spezifischen Wirksamkeit, also gr\u00f6sseren Schwierigkeiten beim Wirksamkeitsnachweis, ergo der Medikamentenzulassung, ergo dem gewinnbringenden Verkauf.<\/p>\n

Ein Ausweg aus dem Dilemma zwischen Maximierung des Wirksamkeitsnachweises und Maximierung des Patientenwohls, w\u00e4re eine \u00c4nderung im Zulassungsverfahren und dem Primat der spezifischen Wirksamkeit – besonders f\u00fcr Krankheitsfelder von denen bekannt ist, dass sie gut auf Plazebo-Effekte anspringen.<\/p>\n

Zwischenfazit<\/h2>\n

Da alle Graphiken nur konstruierte Beispiele sind, k\u00f6nnte die Frage auftauchen, ob das Problem denn nicht nur denkbar ist, sondern auch praktisch wahrscheinlich ist. Zum Abschluss ein reales Beispiel f\u00fcr das Wirksamkeitsparadoxon.<\/p>\n

Es ist ein reales Problem.<\/h2>\n

In den sogenannten GERAC-Studien<\/a> hat man Patienten mit chronischen R\u00fcckenschmerzen behandelt. Dabei zeigte sich dass die Akupunktur (Response-Rate 47.6%) gegen\u00fcber Sham-Akupunktur (44.2%) keinen Vorteile hat.<\/p>\n

Eine klassische RCT w\u00e4re hier zu Ende und w\u00fcrde das Fazit ziehen: Akupunktur zeigt keine Wirkung \u00fcber den Plazebo-Effekt hinaus, also k\u00f6nnen wir sie nicht empfehlen.<\/p>\n

Aber die Studie hatte zum Gl\u00fcck nicht nur eine<\/em> Behandlungsmethode untersucht, sondern sie mit einer zweiten verglichen, der klassischen Behandlung bei R\u00fcckenschmerzen (Physio- & Pharmakotherapie). Diese hatte ihrerseits nur eine Response-Rate von 27.4%, war also knapp halb so effektiv. Sie ist aber zugelassen, weil sie sich gegen\u00fcber ihrer Plazebo-Gruppe signifikant unterscheidet.<\/p>\n

Fairerweise muss man sagen, dass die Akupunktur die Zulassung in Deutschland dank dieser Studien bekommen hat.<\/p>\n

Wie bitte? Die unwirksame <\/em>Akupunktur heilt besser als die wirksame<\/em> Pharmazie?<\/h2>\n

Auch wenn an den GERAC-Studien berechtigte Kritik<\/a> ge\u00fcbt werden kann, verdeutlichen sie doch, dass das Wirksamkeitsparadoxon ein ernst zu nehmendes Problem ist. Sich lediglich auf klassische Plazebo-Studien zu st\u00fctzen, kann dazu f\u00fchren, dass eine schlechtere Behandlung gegen\u00fcber einer besseren empfohlen wird. Die Problematik ist schwierig zu erkennen, wenn die einen Studien nur \u00c4pfel mit Plazebo-\u00c4pfel und die anderen nur Birnen mit Plazebo-Birnen vergleichen, aber selten \u00c4pfel mit Birnen!<\/p>\n

Die dunkle Seite der Verblindung<\/h2>\n

Die Verblindung ist zweckm\u00e4ssig um die spezifische (physiologische) Wirksamkeit<\/em>\u00a0von pharmazeutischen Stoffen zu bestimmen. Aber Heilung ist kein Prozess der ausschliesslich biophysiologisch angestossen wird. Alternative Verfahren beruhen auf Mechanismen, die durch eine Verblindung entkr\u00e4ftet werden k\u00f6nnen und dadurch ihr Potenzial nicht mehr zum Tragen kommt.<\/p>\n

F\u00fcr die Wissenschaft ist wichtig, was physiologisch am besten wirkt.\u00a0F\u00fcr den Menschen ist wichtig, was ihn am besten heilt. Der Denkfehler der Schulmedizin besteht darin, anzunehmen, dass dies das gleiche ist.\u00a0<\/strong><\/p><\/blockquote>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Dieser Blogbeitrag ist eine Replik auf einen Beitrag der Zeitschrift Spektrum:\u00a0Die Denkfehler der Hom\u00f6opathie. W\u00e4hrend ich mit vielen Kritikpunkten einverstanden bin, m\u00f6chte ich die forschungsmethodischen Denkfehler der Schulmedizin aufzeigen. Wissenschaftler sind sich der meisten dieser „Denkfehler“, oder besser gesagt „Limitationen“ bewusst. Es schadet hingegen nicht, auch Volksvertretern, eifrigen Skeptikern, Eintscheidungstr\u00e4gern im Gesundheitswesen und Lobbyisten mal … <\/p>\n

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